Bevestig dat u deze kennisgeving hebt gelezen en ga ermee akkoord voordat u het formulier invult: Bevestig dat u deze kennisgeving hebt gelezen en ga ermee akkoord voordat u het formulier invult: Ik ben het eens met jullie privacy uitleg

Geef aan voor welke week u zich wilt aanmelden Geef aan voor welke week u zich wilt aanmelden 8 - 13 December 2019 23 Maart - 3 April 2020 13 - 18 December 2020

Voornaam

Voornaam voor naamkaartje

Achternaam

Geslacht GeslachtManVrouw

Geboortedatum (dd/mm/jj)

Nationaliteit, indien niet Nederlandse

Burgerlijke staat Burgerlijke staatOngehuwdGehuwdGescheidenHertrouwd

Adres, postcode en woonplaats

Emailadres

Telefoon

Mobiele Telefoon

Voor welke organisatie werk je?

Wat is/was je rol?

In welk land werk je?

Hoe lang ben je op het veld geweest?

Hoe lang was je laatste termijn?

Wat is de reden van je bezoek aan Nederland dit keer?

Wie betaalt voor je deelname

Indien niet jijzelf, graag een emailadres waar de rekening naar toegestuurd kan worden

Is dit je eerste debriefing volgens het 'Le Rucher Exchange at the Cross' model? Is dit je eerste debriefing volgens het 'Le Rucher Exchange at the Cross' model? ja nee

Waarom denk je dat debriefing nodig hebt? (Graag een andere reden, dan dat iemand het heeft aangeraden; graag een specifiek antwoord)

Gebruik je medicijnen? Gebruik je medicijnen? ja nee

Zo ja, graag toelichten

Heb je medische indicatie voor een dieet? Heb je medische indicatie voor een dieet? ja nee

Zo ja, graag toelichten

Ben je onder behandeling van een psycholoog of psychiater? Ben je onder behandeling van een psycholoog of psychiater? ja nee

Welke kerk/gemeente heeft je uitgezonden en/of ben je lid van?